一入院患者的评估
1入院方式平诊、急诊、步行、轮椅、平车.
2生命体征体温T〔正常人口温为36.2℃～37.2℃〕脉搏P〔健康成人的心率为60～100次/分,大多数为60～80次/分〕呼吸R〔正常成年人在平静时的呼吸频率约为每分钟16～20次.女性较男性稍快2～3次〕血压BP<正常成年人收缩压90-139mmHg,舒张压为60-89mmHg〕. 3意识 清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、其他
4 瞳孔 正常瞳孔直径为2-5mm,小于2mm为瞳孔缩小,大于6mm为瞳孔扩大、瞳孔的对光反射灵敏度.
5一般状况 语言、睡眠、情绪、大小便.
6管道 入院病人如果带有管道,则要观察管道的名称,妥善固定,引流液的性质,量,颜色,管道长度,有效引流,防止受挤压.
7自理能力Barthel评分重度依赖＜40分,完全需要他人照顾.中度依赖 41—60分,大部分需要他人照重度,轻度依赖 61—99分少部分需要他人照顾.总分100分,无需他人照顾.见附表一
8压疮病人评分 〔15—18低危,13—14中危,≤12分高危,≦9分超高危〕压疮评分表见附表二
9 NRS疼痛评分患者被要求用数字〔0-10〕表达出感受疼痛的强度,0分为不痛,1-3分为轻度疼痛,4-6分为中度疼痛,7-10分为重度疼痛.
10 跌倒坠床风险评估 低度风险1-2分,中度危险为3-5分,≧6分为高度危险.见附表三 11专科情况的评估根据病情专科特点评估. 12药物既往史有无药物过敏,何种药物.
13 入院营养筛查NRS2002,总分≧3表示存在营养风险,需予以营养支持与营养健康宣教.见附表四
14 患者提供主观整体营养状况PG-SGA 总分大≥2分表示存在营养不良,0-1分,表示营养良好,目前暂时不需要干预,保持常规治疗,2-3分,轻度营养不良,对患者和家属进行健康教育,对存在的问题进行实验室检查,进行药物干预.4-8分,中度营养不良,进行干预,根据严重程度进行联合干预,≧9分,急需进行症状改善和营养干预.见附表五
二 入院患者健康教育 医护人员的介绍,环境的介绍,作息时间,查房时间,探视制度,陪护制度,安全教育,检查指导,饮食指导. 四 出院病人的健康教育和评估
1评估内容 生命体征平稳,观察有无带管出院,健康宣教,按照流程办理出院.
2饮食 根据病人病情选择合理的饮食方式,例如糖尿病人应该选择无糖和少糖饮食,高血压病人应该选择低盐饮食等
3活动 在患者不影响健康的情况下选择合理的运动方式,有氧运动,避免过激运动方式. 4用药 尊医嘱合理用药,定期随访.
5安全 出院后保证合理的监护,合理用药,避免诱发病因的因素. 6复查 定期到医院复查,复查预约方式. 7病情异常与时就诊.
Barthel指数评估量表〔表一〕
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重度依赖＜40分,完全需要他人照顾.中度依赖 41—60分,大部分需要他人照重度
序号 项目 完全独立 部分帮助 极大帮助 完全依赖 1 进食 10 5 0 --- 2 洗澡 5 0 --- --- 3 修饰 5 0 --- --- 4 穿衣 10 5 0 --- 5 控制大小便 10 5 0 --- 6 控制小便 10 5 0 --- 7 如厕 10 5 0 --- 8 床椅转移 15 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 --- 轻度依赖 61—99分少部分需要他人照顾.总分100分,无需他人照顾. 压疮风险简易评估量表〔15—16低危,13—14中危,≤12分高危〕
〔表二〕
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评估计分标准 评分内容 1分 2分 3分 4分 评分 1、感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 无损害 2、潮湿湿度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3、活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4、移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限 5、营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 丰富 6、摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 无明显问题 无问题 年龄 口＞70岁〔2〕口＜9岁〔2〕 跌倒坠床风险评估〔表三〕评分3分以上为属于重点评估患者, 低度风险≦2
分,中度危险为3-5分,＞5分为高度危险.
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跌倒史 神经精神情况 视听觉障碍 口有〔3〕 口老年痴呆〔4〕口烦躁不安/癫痫史〔4〕口意识障碍〔2〕 口有〔2〕 口眩晕〔3〕口血压＜90/60 mmHg〔3〕口大便隐血〔3〕 口出血量＞500 ml〔4〕口血红蛋白＜60 g/L〔3〕 疾病因素 不良症状 口尿频/腹泻〔1〕口皮肤感觉异常〔1〕 口镇静药/镇痛药〔1〕口降压药〔1〕口化疗药〔1〕 口利尿药/缓泻药〔1〕口降血糖药〔1〕 药物影响 肢体情况 口肢体残缺下肢〔4〕口关节僵硬/变形/疼痛〔4〕口移动时需要帮助〔4〕 口肢体残缺上肢〔2〕口肌力下降〔4〕 口偏瘫〔4〕口双下肢无力〔2〕 环境因素 陪护情况 预防措施落实 效果评价 口地面湿滑〔1〕口障碍物〔1〕评分3分以上为属于高危患者, 低度风险≦2分,中度危险为3-5分,＞5分为高度危险.口照明不足〔1〕口拥挤狭窄〔1〕 口无陪护〔1〕 口是口否 口发生口未发生 评估总分 评估者： 组长签名： 护士长签名：
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