________________公司(以下简称甲方)、住所：________________法定代表人：________________(法定代表人的代理人：________________)
_________________公司(以下简称乙方)、住所：__________________法定代表人：__________________(法定代表人的代理人：_________________)
鉴于________________年___________月___________日,甲方与乙方就_____________(工程项目名称)签订了《建设工程施工合同》(合同编号：______________),建设工程总价款为：_________________万元整人民币。该项目已于________________年__________月__________日竣工,已经甲方、乙方及__________方验收,并于_____________年__________月_______________日甲、乙双方进行了工程结算,并签订了《_____________工程结算协议书》。按照甲、乙双方签订的《建设工程施工合同》,乙方应向甲方支付建设工程款共计_____________万元整,截止本协议签订之日,乙方实际已向甲方支付建设工程款_____________万元整,尚未支付的建设工程款_________________万元整。
双方在此相互确认，除乙方应按本协议的约定向甲方支付_________________万元外,双方相互无任何其他应付款项或需承担相关合同项下的责任和义务。
双方对以上所述事实均予以确认,并无异议。
________________公司(甲方)
_________________公司(乙方)
_______________年___________月___________日