编号：_______________________
签订地：_______________________
甲方(劳务承包人)：___________
身份证号：____________________
住址：_________________________
联系电话：__________
乙方(工人)：________________
身份证号：____________________
住址：_________________________
联系电话：__________
丙方(劳务发包单位)：______________________
法定代表人：____________________
住所地：___________________________________________
乙方于________年____月____日在甲方承包的丙方位于商洛市政府对面文化中心外墙石材工程施工中发生人身伤害事故，致脚踝轻度骨折，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲、乙、丙三方依据《民法通则》、《侵权责任法》及相关法律法规，本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、手术费等各项费用共计45000元(人民币大写：肆万伍仟圆整)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方或者丙方主张前述期间发生的任何费用。
二、经甲、乙、丙三方自愿协商同意，甲方再向乙方支付一次性赔偿金，合计人民币_______元(大写：__________圆整)。该赔偿金包含给乙方人身损害赔偿的误工费、护理费、残疾赔偿金、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、精神损害赔偿等全部费用。
三、乙方在接受赔偿金的同时，应当将上述费用涉及的全部票据(医疗、交通、陪护等费用票据)以及工伤认定报告等一并交给甲方。
四、乙方收到一次性赔偿金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
五、甲、乙双方签署本协议后，劳务关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳务有关的事宜向甲方或者丙方要求其他任何费用或承担任何责任。
六、乙方领取甲方支付的一次性赔偿金后又反悔的，应当退还甲方为解决本事宜所支出的调查取证、律师费等全部费用，并向甲方双倍返还一次性赔偿金(计人民币40000元)。
七、本协议为三方平等、自愿协商的结果，是三方真实意思的意思表示，并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，三方当事人应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲、丙方无关。
八、本协议内容甲、乙、丙三方已经全面阅读并理解无误，甲、乙、丙三方明白违反本协议所涉及的后果，乙方对此协议处理结果表示满意，并承诺放弃其他请求和诉权，不再向甲方、丙方主张任何民事权利。
九、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，协议自三方签字后即发生法律效力。
甲方签字：___________________
时间：__________年____月____日
乙方签字、捺印：_______________
时间：__________年____月____日
乙方承诺：在乙方签订本协议时，已收到上述赔偿金，甲方、丙方义务已全面履行完毕!
丙方盖章：____________________
法定代表人/委托代理人签字：______________
时间：__________年____月____日