申报人(债权人)：_____________银行
住所地：_________________县__________路
负责人：_________________
债务人：________________股份有限公司
住所地：__________________区_______________号
法定代表人：_________________
申报债权债权数额：______________万元，债务人以其所有的土地(地号为_______________，_______________，抵押面积为_____________平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(__________他项(_____________)字第00_____号土地他项权利证明书)。
事实和理由：_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破产管理人
申报人：_____________银行
二○__________年__________月__________日