尊敬的__老师：
本人姓名__班级__，因__（请假原因）需前往__（请假前往地点）请假__天，请假从__月__日至__月__日共___天。本人联系方式_____。
本人保证外出期间自觉遵守国家法律法规，注意个人出行安全，并保持联系方式24小时开通，保证在请假截止日按时返校并销假。
班主任意见：
学院团委意见及盖章：