委托人：_________________姓 ：______________ 、性 ：_____ 、出生年月 ：______________ 、民族、工作单位 ：______________ 、职业 ：______________ 、住址 ：______________ 。(委托人为单位的，写明单位名称)
被委托人：_________________ 姓 ：______________ 、性 ：_____ 、出生年月 ：______________ 、民族、工作单位 ：______________ 、职业 ：______________ 、住址 ：______________ 。
(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)
委托人因_____________(写明案件性质及对方当事人)一案，委托_______________为__________(一审、二审或再审)的代理人(或
辩护人)，代理权限如下：_________________
(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人_______________(姓名)_______________一案第_____审进行辩护”)
(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如
代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)
委托人：_________________(签名或盖章)被委托人：_________________(签名或盖章)