反诉人(本诉被告)：_______________
地址：_______________
法定代表人：_______________
委托代理人：_______________
被反诉人(本诉原告)：_______________
地址：_______________
法定代表人：_______________
反诉请求：
1、判令被反诉人赔偿损失_______元;
2、反诉诉讼费用由被告承担。
事实和理由：
此致
____________人民法院
具状人：_______________
时间：__________________