继承人：_________________(继承人姓名)，(继承人性别)，_______________年_____月_____日出生，住__________省__________市__________街__________号。
被继承人：_________________(被继承人姓名)，(被继承人性别)，_______________年_____月_____日出生，生前住__________省__________市__________街__________号。
查_______________于_______________年__________月_____日在(死亡人地点)死亡，死亡后在(继承房屋的地点)留有遗产房屋_____间，死者生前立有遗嘱。根据死者遗嘱，死者(死者姓名)的遗产应由(继承人姓名)继承。
____ 年 _____ 月 _____ 日