甲方：
乙方：
甲方因工作环境、人员状况等原因，需委托乙方代理甲方员工社会工伤保险事务。根据有关劳动法律法规规定，双方和谐协商一致，特制定如下协议，明确双方责任，共同遵守。
一、代理时间 年 月 日至 年 月 日。协议到期前一个月双方如无异议，可视同续订同一期限的协议。
二、甲方委托乙方代理的服务内容：
工伤保险申报、缴费、工伤认定、医疗费用报销、工伤等级鉴定、理赔。
三、甲、乙双方需履行的义务
1、甲方必须向乙方提供经核对无误的营业执照、税务登记证、机构代码、法人身份证复印件。
2、甲方应及时向乙方提供委托代理参保人员的身份证作为参保依据。提供身份证复印件时甲方应认真查验，做到准确无误，否则，由此而产生的责任有甲方承担。
3、协议期内，甲方员工增加应即时申报给乙方参保，减少参保人员在每月25日前必须告知乙方（休息日顺延），乙方每月25日前制作好经甲方认可的结算清单并发给甲方。甲方必须在每月28日前向乙方缴纳下一个月的代理服务费及工伤保险费。
4、代理服务费 元/月/人（备注：含社会工伤保险费 ），当月增加的人员必须增加当月的保险费及代理服务费用（不足一个月的按一个月计算）。乙方应出具公司有效收据，甲方如需正式税票，则需按规定缴纳税金（开设社保账户的保险费由甲方缴纳，乙方只收取代理服务费 元/月/人）。
5、出现工伤伤残事故，甲方必须及时组织救治（在工伤职工就诊定点医院治疗），先行垫付医疗费用，第一时间告知乙方备案。职工工伤事故后20天内甲方按乙方要求提供相关资料和相关手续，由乙方帮助办理工伤申报及认定工伤后的医疗费用报销等。乙方根据甲方及甲方工伤人员要求帮助工伤人员申报伤残等级鉴定（鉴定地点在靖江市，鉴定费及车旅费由甲方支付），达到国家职工工伤与职业病致残等级标准的由靖江市人社部门工伤保险基金负责赔偿。甲方工伤员工医疗期内的工资、解除劳动合同一次性就业补助金（解除劳动合同人员）、工伤保险政策规定的应当支付的部分由甲方支付。市人社部门工伤保险基金的赔偿额为甲方工伤员工最终赔偿额。乙方不承担任何经济责任。
6、甲方如果无故拖欠保险费及代理服务费用。乙方有权单方终止此协议，由此产生的后果由甲方负责，乙方不承担任何经济责任。
7、甲方无故终止本协议要承担人民币10000元的经济赔偿责任。
8、乙方只承担代理甲方职工工伤保险业务的责任，并热心、优质、快捷地为甲方提供代理服务，互通情报，相互理解。热情接待来访人员，提供工伤保险政策咨询。
9、乙方及时把甲方缴纳的保险费缴至市人社部门。如甲方有遗忘，乙方应及时通知。通知无结果，乙方有权终止服务，此协议随之作废，责任由甲方承担。如乙方没有及时将甲方缴付的保险费缴至市人社部门造成后果的，乙方则应承担赔偿甲方损失的责任。
10、乙方每月25日前有专人与甲方核对下月参保人员名单，经甲方联系人确认后制作结算单送交甲方（或者发电子档）。
11、乙方及时对甲方申报的工伤事故进行登记，跟踪服务，在市人社部门规定的工作日内给甲方办好规定的业务。
12、乙方无故终止此协议需赔偿甲方人民币10000元，如遇靖江市政府、靖江市人社局工伤保险政策调整，终止办理此项业务，乙方可以告知甲方终止协议，不对甲方作任何赔偿。
13、申报的材料在全部理赔结束后由乙方移交给甲方。
四、双方未尽事宜：
1、本协议双方代表签字生效。出现协议纠纷，双方和平协商解决，如有一方有异，可以通过乙方所在地人民法院解决。
2、如果甲方职工发生重大工伤（伤亡）事故，甲方在工伤理赔服务中出现劳动纠纷，需要乙方律师界入，则需另外向乙方支付工伤赔偿服务（材料费、律师费、差旅费、招待费等）劳务费（标准双方协商）。
五、本协议一式两份甲、乙双方各执一份。
甲方：
乙方：