申诉人：
申诉人名称：_________地址：________________
法定代表人：姓名：______职务：______________
住址：________________电话：____
委托代理人：姓名：______性别：_____年龄：____
工作单位：______________职务：____
住址：________________电话：____被诉人：
被诉人名称：_________地址：________________
法定代表人：姓名：______职务：________________
案由：_________________________________
申请理由和要求：____________________________
为此，特向你会申请仲裁。
此致
_________经济合同仲裁委员会
申诉人：________(盖章)
法定代表人：______(签章)
____年__月__日