本人系______学院______级学生______，学号:____________。家庭住址：_____________________。因________________________申请走读。并遵守如下承诺：
1、为保留床位，本人愿意按要求交纳住宿费，但申请走读期间保证不在学校住宿，如私自住宿，按违纪处理。
2、主动经常与辅导员及学生干部联系，确保不因走读的原因耽误学业。
3、学校有事需要回校时能及时回到。
4、提高安全意识，为自我的安全负责，如出现安全问题自我愿意承担全部职责。
5、家长确保孩子每晚回家住宿，经常对孩子进行安全教育与提醒，对孩子的安全负责。
本人签字：___本人电话：______签字日期：______
父亲签字：___父亲电话：______签字日期：______
母亲签字：___母亲电话：______签字日期：______
辅导员确认并签字：____________