校学生处档案室：
经我院党总支授权，兹有 党支部书记 同志因 须查询以下 位同学档案(政审名单附后),请予与支持!
附: 200级 学院 专业 同学
(同上，略)
学院党总支
20xx年x月x日
备注：此表须打印，不得手工填写和修改。