本人是________班学生（男、女），因______________需自____月____（星期____）第____节至____月____日（星期___）第____节请假，共____节，现特提出申请。在此，本人保证请假事由及请假时间真实，同时也保证在请假期间绝不做任何违法违纪事情。
学生本人签名：_______________
____年____月____日
班主任审查意见：____________
签名：______
政教处审批意见：____________
审批人：______