尊敬的______老师：
我是_____________小学______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________（多久），请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我（学生本人）自负，请您准假！
此致
敬礼!
请假人：
xx年x月x日