甲方：
乙方：
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位职工，因工作原因于×年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。
为妥善处理死亡的善后事宜，依据(中华人民共和国劳动法)、(工伤保险条例)等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×元；
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×元；
三、甲方一次性赔偿死亡补助金×元；
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×元。
上述一、二、三、四项合计人民币×元；
五、付款方式和付款时间；
六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：
乙方：
日期：