委托人兹委托湖南______律师事务所______律师在本委托人与______一案中，担任委托人的代理人。
代理人的权限为下列第________项
(1)、一般代理；即代为调查取证及提交证据、代为立案起诉、申请仲裁、接收法律文书、代为出庭应诉、代办退费事宜等。
(2)、特别授权代理，即代为诉前调解、代为调查取证及提交证据、代为立案起诉、申请仲裁、接收法律文书、代为出庭应诉、代为承认、变更、放弃争议请求，进行和解、调解、签署相关和解、调解协议、代办退费事宜等。
委托人：____________
____________年______月______日