_________市(区)社会保险管理中心：
本人____________(身份证号码____________)需将在_________市缴纳的`社会保险金(养老/医疗)转出_________市，因故不能亲自前去贵中心办理，现委托______(身份证号码_______________)代为办理转出手续。
本人联系电话：_______________
本人户籍类型：城镇□ 农村□
本人户籍地邮编：________________________
委托人：(签字按指印)
受委托人：(签字按指印)
日期：