尊敬的院领导：
我是南昌大学第一临床医学院 20__ 级 号： 班 ，学 ，经过和父母家人的商量，本人决定自行联系 医院实习，望领导批准。 在自行实习期间，我将做好如下保证： 1. 遵守国家的法律法规，不违法乱纪。 2. 严格按照学校的实习计划、教学规定及当地医院的要求来完 成实习。 3. 实习期间教学和个人管理以及人身安全等均由自己负责。 4. 保持联系畅通，否则由于联系不上引起的后果由自己负责。
申请人(按手印) ：
申请人联系电话： 年 月 日
父母意见(签字) ：
父母联系电话：