委托人：______________________律师事务所
被委托人：______________________所
委托事项：______________________
1、请求对交通事故案件中受伤的__________是否构成伤残及伤残等级进行鉴定;
2、请求对__________的护理人数和护理期限进行评估; 3、请求对__________的`后期治疗费进行评估。
送检材料：______________________
1、__________的诊断;
2、__________的住院证;
3、__________的出院证;
4、__________的住院病历、_____光照片
5、__________的身份证复印件
送检日期：______________________年月日时分
__________律师事务所
__________年__________月__________日