慢病管理工作计划模板

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病管理工作制度，由医务科兼管此项工作。每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康体检等多种方式，早期发现冠心病、脑卒中、和恶性肿瘤，提高早诊率和早治率。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展专题知识讲座及大众宣传，普及冠心病、脑卒中、和恶性肿瘤的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、计划安排

1、工作日实时对重点慢病进行监测报告。

2、每季度初期对上一季度的慢病情况进行自查，查找问题，持续改进。

3、每半年组织一次慢病管理讲座，规范诊断依据及标准，通报工作情况。

4、每月向区疾病预防控制中心反馈工作情况及问题。

医务科

在20____镇己建立2个慢病患者自我管理小组的基础上，根据《鄂城区建立慢性病自我管理小组实施方案》要求__镇拟定20__年在__村和__村建立2个“慢性病自我管理小组”，为认真做好此项工作，特制定本年度慢病患者自我管理工作计划。

一、工作目标

加大力度推进慢性病自我管理小组建设，开展由专业机构指导的社区（村委会）健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。今年采取先办试点，在总结经验的情况下，进一步扩展参与人群，今年力争__镇建立2个以上慢性病自我管理小组。

二、工作内容

（一）在组长、副组长的领导下，采取多种形式的活动，认真组织开展各项活动。

（二）积极开展各种形式的培训，培育一批村民健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织村居民参加自我管理活动。

（三）充分发挥指导医生的作用，定期开展健康讲座、健康咨询活动，指导所有高血压、糖尿病病友开展自我管理、自我教育、自我服务。

三、工作要求

（一）20__年完成活动的自我管理小组2-3个，且逐年增加。

（二）每个自我管理小组每年至少举办6次以上活动。拟定3月-5月每2周举办1次活动，评估活动效果。6月份以后根据组员要求和活动效果适当调整活动时间与频次。

（三）村民患者自我管理小组覆盖达到30%及以上（自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的村数/辖区村总数×100%）。

（四）在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

（五）每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。

（六）小组活动中要进行部卷调查、个人健康状况评价。

四、工作安排

（一）计划安排：20__年2月下旬组织慢性病自我管理小组工作会议，选举小组长，制定工作计划，培训有关活动小组的具体要求，注意事项等。

（二）各次活动安排

1.第一课：课程介绍和组员责任。

2.第二课：患者情绪管理。

3.第三课：适量运动。

4.第四课：合理膳食。

5.第五课：改善沟能交流。

6.第六课：作出精明的决定。

7.第七课：戒烟限酒与健康。

8.第八课：适量运动与健康。

9.第九课：高血压患者自我管理。

10.第十课：糖尿病患者自我管理。

（三）按阶段对工作进行评估，并认真开展总结。总结本年度主要做法，取得成效，存在问题和不足，提出下一步工作建议。

五、总体要求

（一）统一认识，加强领导。

各地要提高认识，高度重视，切实加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为落实基本公共卫生服务项目慢性病管理的重点工作加以推进。

（二）加大投入，形成氛围。要制定具体的工作计划，解决工作经费，认真开展活动。同时要加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。

（三）整合资源，部门配合。要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是村委会、村医等部门的工作积极性，共同推进。

（四）明确重点，加强管理。要重点指导组员按照个人

的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好活动记录簿的记录。