被处罚人：__
现查明————————————————————————————————————————
以上事实有 —————————————————————————————————————等证据证实。
根据 ————————————————————————————————————————————————————————————————————————————的规定，现决定 —————————————————————————————————————————————————————————————————— 处罚。
履行方式: ————————————————————————————————————————————————————————。
被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 ——————————申请行政复议或者在三个月内依法向 ———— 人民法院提起行政诉讼。
20__年__月__日