建设单位：__________________集团有限公司。
设计单位：__________________建筑设计有限公司。
质监单位：__________________建设工程质量安全监督站。
监理单位：__________________建设监理有限公司。
施工单位：__________________集团建筑营造有限公司。
一、质量评估依据
1、建设监理合同、施工合同。
2、工程设计图纸。
3、国家颁发的现行《建筑安装工程质量检验评定统一标准》、《建筑工程质量评定标准》。
4、监理巡查记录和监理收集的工程质量保证资料。
二、基础工程
(一)、基础工程概况
本工程基础采用桩基与承台条基相结合，桩基采用____________和____________静压预应力混凝土管桩，共____________根桩。持力层____________层(砂质粉土层)，有效桩长____________米，桩压力均超过单桩竖向承载力极限标准值____________KN。
(二)工程施工概况
1、基础工程施工日期：______年______月______日——______年______月______日。
2、在基础施工过程中，对所有进场材料进行检查，均符合设计和规范要求，对管桩的焊接、基础钢筋、基础砼、砖基均按要求进行隐检。对静压预应力管桩的砼浇捣均进行旁站监理，对静压管桩的垂直度、水泥、砂、碎室的级配随时进行抽查，符合设计和规范要求。
(三)、基础主要分项工程质量评述
1、土方分项工程
(1)、保证项目：基础土质符合设计要求，并未受扰动。
(2)、土方分项工程质量检验批共2个分项，其中合格2项，合格率____________%。
2、桩基工程
(1)、进场的管桩符合设计和规范要求。
(2)、桩的静载力经试验符合设计要求，对桩身按要求____________根桩进行动测试验，其中Ⅰ类桩____________根，Ⅱ类桩____________根，无Ⅲ、Ⅳ类桩，桩身完整符合设计和规范要求，桩位偏差符合规范要求。
(3)、桩分项工程质量检验批1项其中合格1项，合格率____________%
3、钢筋分项工程
(1)、保证项目：基础工程钢筋经检查合格证及现场抽样合格;钢筋焊接，经现场抽样试验合格，钢筋帮扎的规格、形状、尺寸、数量、锚固长度和接头位置均符合规范规定。
(2)、钢筋分项工程质量检验批：基础钢筋共3个分项，其中合格3项，合格率____________%。
4、砼分项工程
(1)工程采用__________________普通硅酸盐____________级水泥，每批进场水泥均出具质保书和试验报告，经抽查确认质量合格，砼用水、粗细骨料，经检查均符合施工规范和有关标准的规定，现场砼按试验所提供的配合比配制，原材料按规定计量、砼搅拌、施工养护符合规范要求。试块均按规定取样制作，砼试块制作监理人员旁站监督砼强度评定合格。
(2)、砼分项工程质量评估：工程砼共有4个分项，其中____________项合格，合格率____________%。
5、砖砌体分项工程
(1)、基础采用普通粘土砖，经查出厂合格证及砖力学试验报告，确认砖材料已达到要求，砂浆试件留置组数和做法均符合设计及施工规范要求，砂浆强度评定合格，现场砂浆饱满度抽查均达到____________%以上。
(2)、砖砌体分项工程质量评估，砖基工程有1个分项，其中1个分项合格，合格率____________%。
6、防潮层
(1)、保证项目：防水砂浆的原材料、外加剂、配合比、分层做法符合设计要求和施工规范规定，水泥水泥砂浆防水层各层之间粘结牢固无空鼓。
(2)、水泥砂浆防水层质量检验批1项，其中合格1项，合格率____________%。
7、模板分项工程
(1)、模板分项工程满足了砼施工的强度、刚度、稳定性要求，要点部位的模板支撑方案均进行了仔细的认证，均符合施工规范规定。
(2)、模板分项工程质量评估：模板工程4个个分项，其中4个合格，合格率____________%，模板分项不参与分部工程评定。
三、基础工程质量评估
根据系统的核查技术资料和查看工程实况，基础分部工程的质量保证资料齐全，组成基础的原材料质量合格，基础观感符合要求，基础分部质量验收合格。
四、监理结论
该工程基础分部保证项目符合要求，合格率____________%，质量等级评定为合格。
__________________建设监理有限公司
__________________年__________________月__________________日