第一章总则
第一条为了加强放射性同位素与射线装置安全和防护管理工作，保障全院职工和病人的健康和环境安全，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院449号令)、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环保总局第31号令）等有关法律法规精神，制定本办法。
第二条本办法适用于本院内所有涉及放射性同位素与射线装置的人员和实验、科研场所以及相关活动的安全监督与管理，包括购买、运输、存贮、使用、生产、销毁等过程的管理。
第二章组织机构与许可登记
第三条“辐射安全管理委员会”是医院辐射安全与防护工作的管理、监督和技术指导的领导机构，办公室设在医务科，负责日常事务的管理。
第四条按照国家和医院有关规定，实行辐射工作许可登记制度。
第五条根据有关规定和医院具体情况，医务科以主体身份向政府环境辐射主管部门申请许可证，医务科负责医院的辐射安全管理。
第六条各涉源科室需取得“许可登记”方能开展相关工作，其制度建设、人员培训、安全防护等纳入医院统一管理。各科室根据所属实验室的放射性同位素或射线装置的具体情况，制定相应的操作规程、辐射防护和安全保卫制度、人员岗位职责、辐射事故应急处理预案、辐射安全责任书（需盖医院公章）等，报医务科备案，作为许可申请和环保部门检查的依据。
第七条涉源科室购买、处置放射性同位素（新购源、同位素试剂）和射线装置时，首先向医院辐射安全管理委员会办公室提出申请，经审核批准后方可进入后续工作程序。
第三章放射工作人员管理
第八条本办法所称放射工作人员，是指从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员。
第九条根据卫生部第55号令《放射工作人员职业健康管理办法》,放射工作人员必须持证上岗。申领放射工作人员证的人员，必须具备下列基本条件：
1.医院正式聘任职工、年满18周岁，经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康要求；
2.遵守放射防护法规和规章制度，接受职业健康监护和个人剂量监测管理；
3.掌握放射防护知识和有关法规，经有资质科室举办的辐射安全培训，考核合格；
4.放射工作人员必须持培训合格证、个人计量检测数据、健康体检结果参加上级卫生主管部门的定期审查。
第十条对放射工作人员具体管理要求：
1.新参加放射工作的人员，须填写《放射工作人员登记表》，在医院辐射安全管理委员会登记备案，统一安排到卫生部门指定的本院职业病科体检。
2.体检合格后，参加地方环境主管部门举办的辐射安全与防护知识培训班，取得《放射工作人员证》后方能上岗工作。同时须每两年参加一次复训。
3.放射工作人员必须佩带个人剂量计，定期接受个人剂量监测（3个月一次）。
4.放射工作人员须到指定医疗科室（本院职业科）进行定期检查（每年一次）。
5.放射工作人员退休或调离医院时，必须到医院辐射安全管理委员会办公室办理手续，交回《放射工作人员证》及个人剂量监测计。
6.医院不提倡临时工从事此类性质实验室工作，如果确实科研需要，课题组必须要按照医院规定，将其纳入统一管理。
第四章辐射工作场所管理
第十一条凡涉及新建、改建、扩建、退役辐射工作场所的项目或实验室内放射性装置退役、转让、调拨等项目的相关科室及主管部门，应及时向医院辐射安全管理委员会提交项目的辐射防护设施资料，以便对项目进行论证、审核、备案。第十二条新建、改建、扩建放射工作场所的辐射防护设施，必须与主体工程同时设计审批、同时施工、同时验收投产；辐射防护设施设计方案及相关文件，必须报上级环境保护等主管部门同意后方可实施。在放射源和射线装置类别有提升的情况下，须经政府环保主管部门环评审批。
竣工后须经环保、卫生、公安等有关部门验收同意，获得许可登记后方可启用。第十三条放射性工作必须在辐射工作场所进行，不得以任何理由在非辐射工作场所开展放射性工作。
第十四条辐射工作场所必须安装防盗、防火、防泄漏设施，保证放射性同位素和射线装置的使用安全。同位素的包装容器、含放射性同位素的设备、射线装置、辐射工作场所的入口处必须放置辐射警示标志和工作信号，防止无关人员接近。工作人员进出辐射工作场所须登记。
第十五条对现有的放射性实验室，按工作场所级别严格控制核素使用种类和操作量，确保辐射安全。
第十六条当辐射工作场所改变工作性质不再用于放射性工作时，必须申请退役；退役辐射工作场所必须经专业检测科室进行污染检测，经上级环保主管部门批准，在医院辐射安全管理委员会备案后方可装修、拆迁或改作它用。
第五章放射性同位素和射线装置的采购与使用管理
第十七条各相关科室必须指定专人负责保管和管理放射性同位素和射线装置，并明确岗位职责。
第十八条放射性同位素和射线类装置的采购实行归口管理。订购放射性同位素和射线类装置的具体程序如下：
1.使用科室必须认真填写《同位素（射线类装置）使用申请表》（包括使用人、使用场所、用途、用量、简单操作步骤和废物处理等），由医院安全负责人签字、盖公章后报辐射安全管理委员会许可审核、报保卫科备案同意后，向政府环境主管部门办理“准购证”。
2.使用科室持手续齐全的申请表、“准购证”等到采购部门进入采购程序。
3.采购部门根据物品采购到校后情况，及时报保卫科和辐射安全管理委员会办公室确认备案。
第十九条放射性同位素的转移和运输，必须妥善包装，由专用运输工具转移、运输；不得将其随身携带乘坐公共交通工具。
第二十条各涉源科室须根据实验室的工作需要，编写《实验室放射性同位素安全操作规程》或《实验室射线装置安全操作规程》，并在辐射工作场所醒目地方张贴相应的规章制度和操作规程。实验过程必须小心谨慎，严格按照操作规程进行，做好安全保护工作。
第二十一条各涉源科室应配备必要的防护用品和监测仪器，建立健全安全检查制度，定期对各实验室使用的放射性同位素、射线装置和辐射工作场所进行安全检查，并做好记录。相关实验室应经常性检查辐射表面污染状况，并做好记录。检测记录要妥善保存，接受医院实验室安全管理部门的检查监督。
第二十二条各涉源科室要建立健全放射性同位素保管、领用和消耗的登记制度，做到帐物相符。放射性同位素的管理必须单独建帐，内容包括：编号、核素名称、生产厂家（产地）、购进日期、所属部门、用途、使用情况、检查情况记录等。第二十三条应当建立放射性同位素安全保卫制度，指定专人负责，专人保管。放射性同位素应当单独存放，不得与易燃、易爆、腐蚀性物品等一起存放，其贮存场所应当采取有效的防火、防盗、防射线泄漏等安全防护措施。
第二十四条各涉源科室每年年底向辐射安全管理委员会提交放射源和射线装置年度使用报告，内容包括放射源和射线装置的增加、使用、排污、销毁和监测记录等。
第六章放射源及放射性废物处理
第二十五条放射性废物处理需报医院辐射安全管理委员会，由医务科牵头，保卫科、总务科、药械科配合，提出处置方案，由医务科、总务科联系专业机构（科室）组织实施。
第二十六条涉源科室产生放射性废源废物要及时送贮（一般要在3个月内送有资质科室收贮），送贮前要存放在本科室原贮存地或医院放射性废源（物）暂存库中，经公安、环保等有关部门同意后，采取严密措施，统一处置。同时须做好安全保卫工作。
第二十七条对同位素实验等产生的放射性废物（包括同位素包装容器）,不得作为普通垃圾由使用科室擅自处理。各科室应按照规范要求将放射性废物集中进行一定的处置，或转移到医院放射废源（物）暂存库储存，然后请专业公司进行统一处置。
第二十八条含放射性同位素装置的报废，须经医院辐射安全管理委员会批准；在没有取出放射源的情况下，不得对废放射源以及含放射性同位素装置进行任何处理。
第二十九条各涉源科室须按照国家标准做好废物分类和记录，内容包括：放射性废物的种类、核素名称、数量、活度、购置日期、状态（气态、液态、固态）、物理和化学性质(可燃性、不可燃性）等。
第三十条放射性废源、废物的处置费用，原则上应由产生科室负责，对于历史遗留等特殊情况，医院予以个案处理。对于今后新购放射性物质需要足够的废弃处置准备费，具体办法另行制订。
第七章辐射事故处理
第三十一条医院制定“辐射事故应急处理预案”,各使用放射源和射线装置的科室必须根据各自的情况制定辐射事故的应急处理预案。
第三十二条发生辐射事故（放射源被盗、丢失，放射源污染和超剂量照射，射线伤害事故等），事故科室必须根据情况启动“辐射事故应急处理预案”，立即采取有效的应急措施，同时向当地公安、环保、卫生等行政主管部门报告。第三十三条事故的发生经过和处理情况应详细记录并存档备案。
第三十四条对发生辐射事故的科室和个人，依照国家相关法规和医院有关规定进行处理。
第八章附则
第三十五条辐射安全管理涉及到的工作经费由医院、有关科室两级分别负责，医院层面的工作经费由辐射安全管理委员会提出计划，纳入医务科预算经费上报医院审批。
第三十六条本办法由医院辐射安全管理委员会负责解释。
第三十七条本办法自二○一○年一月一日起实施。