甲方(申请人)
乙方 (被申请人)
事由：
上列双方因 年 月 日发生的 学生伤害事故引起争议，甲方于 年 月 日向 提出调解请求。现经主持调解，双方协商， 自愿达成协议如下：
协议人：
日期：__年__月__日