空巢老人调查报告范文

　　亲爱的爷爷奶奶：

　　您们好！

　　感谢您能参与本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！我们是北京青年政治学院的，学习老年服务与管理的学生，为了实践研究，了解当今空巢老人需求状况，以便于更好地服务于空巢老人需求状况，以便于更好的服务空巢老人工作提供参考。调查结果，我们将予以保密，感谢您的参与！

　　1、您的性别男女

　　2、您的年龄

　　A、60-70岁

　　B、70-80岁

　　C、80-90岁

　　D、90岁以上

　　3、您的健康状况

　　A、健康

　　B、高血压

　　C、心脏病

　　D、中风

　　E、其他

　　4、您受的教育程度

　　A、小学

　　B、中学

　　C、大学

　　D、其他

　　5、您觉得社区内的`设施能满足您的兴趣爱好么？

　　A、非常满意

　　B、比较满意

　　C、不太满意

　　D、非常不满意

　　6、您喜欢外出参加一些社会活动么？

　　A、非常喜欢

　　B、比较喜欢

　　C、不太喜欢

　　D、非常不喜欢

　　7、您一天内从事的主要活动？

　　A、家务劳动

　　B、电视

　　C、看书看报

　　D、听广播

　　E、到公园或广场

　　F、老年活动室

　　G、其他

　　8、您与邻居的关系状况

　　A、很好

　　B、较好

　　C、一般

　　D、较差

　　E、很差

　　F、其他

　　9、您通常会进行什么社交活动（多选）

　　A、到广场活动

　　B、饮早茶

　　C、到别人家聊天

　　D、在家看电视

　　E、旅游

　　F、打牌或麻将等

　　G、探亲戚

　　H、其他

　　10、

　　11、

　　12、

　　13、

　　14、

　　15、您的身体状况

　　A、良好

　　B、一般C、很差，基本不能自理

　　D、较差，但能自理您的医疗费用主要由谁支付（多选题）

　　A、公费医疗

　　B、社会医疗保险

　　C、商业您对现在生活满意么？

　　A、非常满意

　　B、比较满意

　　C、非常不满意

　　您的主要经济来源

　　A、养老金

　　B、本人及配偶的劳动收入

　　C、子女供给

　　D、最低您平时遇到的最大的生活困难是

　　A、在家料理家务困难

　　B、外出购物困难

　　C、参其他您认为较重要的事情

　　D、自己

　　E、子女

　　F、亲戚

　　G、其他