委托人：________________;
受托人：________________;
受托人：________________;
委托人因于_______________年______月______日发生工伤事故,现委托上述受托人在此次工伤事故损害赔偿一案中作为本委托人的代理人。
代理权限如下：
代为进行申请工伤认定、劳动能力鉴定等其他涉及申请工伤赔偿的活动;
代为申请仲裁、进行答辩、申请回避、调查证据、参加仲裁开庭并进行陈述和辩论;
代为在送达地址确认书上签字;代为签署、递交、接收有关法律文件及办理相关法律事宜;
代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行和解,提出反请求;
代为调查、取证、起诉、答辩、申请保全、出庭应诉和庭外和解;
代为提出、变更、放弃、承认诉讼请求和调解;
代为提出反诉、上诉及申请强制执行;
代理期限：自授权之日起至本案办理终止(仲裁裁决、法院判决、调解、案外和解及撤销诉讼、执行);
委托人：_________________
________年____月____日
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