委托人______________因_____________无法自己前来办理户口迁移，特委托________________代理办理户口迁移手续，将委托人的户口从____________________________________________________迁移至____________________________________________________。对被委托人在办理户口迁移过程中出现证件丢失，信息核准失误，本人均予以认可，并承担相应法律责任。
委托人签字：受托人签字：
身份证号码：身份证号码：
联系电话：联系电话：
____年____月____日
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