本人，性别，籍贯，身份证
班级，完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求，已参加保险（有效期至x年xx月xx日），现自愿签字承诺放弃参加20xx年度东阳市城镇居民基本医疗保险。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。
承诺人签字（手写）
家长签字（手写）
家长电话（手写）
承诺日期x年xx月xx日（手写）
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