为构建和谐统一的劳动关系，明确劳资双方权益，新入职员工须对个人健康情况回答以下问题：
您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病？并请说明患病时间及目前情况。
1、 脑、神经系统及精神方面的疾病，例如：反复头疼眩晕，美尼尔综合征、脑部需要或已经做过手术或其它症状。
□是 □否 治愈情况 ：
2、心血管疾病。例如：遗传性心脏病、 动脉瘤等。
□是 □否 治愈情况
3、呼吸系统疾病。例如：反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。
□是 □否 治愈情况
4、消化系统疾病。例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝。
□是 □否 治愈情况
5、其它各种癌症疾病。
□是 □否 治愈情况
6、是否患有癫痫。
□是 □否 治愈情况
7、是否有传染性皮肤病。
□是 □否 治愈情况
特别说明：
★以上如有隐瞒事实真相的，本人愿承担一切后果。
承诺人亲笔签名：
日期：
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