劳动争议仲裁委员会：
你委受理与我（单位）的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：
（1）姓名：
性别：x
民族：
出生年月：
工作单位：
职务：
电话：
与委托人关系：
（2）姓名：
委托事项和权限如下：
1、
2、
3、
委托人：（签章）
受委托人：（签章）
20xx年xx月xx日
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