老人公寓(以下简称甲方)：
法定代表人：
入住公寓者(以下简称乙方)：
姓名 性别 年龄 民族 职业
住所 身份证号：
入住公寓者担保人(以下简称丙方)：
姓名 性别 年龄 民族 职业
住所 身份证号： 联系方式
为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法典》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，甲方根据乙方、丙方的共同申请，同意乙方入住，经三方充分协商达成如下协议：
一、入住对象及入住条件
第一条 甲方须为生活能够自理或者介助、介护的老年人，提供相应的服务。
第二条 乙方入住前须向甲方提交以下材料：
1.乙方有效的身份证件(户口簿或身份证)原件及复印件、近期免冠二寸照片二张;
2.乙方经县级人民医院出具的近期一个月的体检报告;
3.乙方入住的申请;
4.丙方的有效身份证件原件及复印件;
5.丙方的经济状况证明;
6.甲方认为需要提交的其他材料。
乙方和丙方应当如实提供上述材料，不得弄虚作假，否则甲方有权解除合同，并由乙方和丙方承担一切后果。
第三条 乙方入住公寓前，必须向甲方交纳押金X元，医疗保证金X元，甲方于乙方离寓时将押金退还给乙方(无利息)。
第四条 乙方入住后，应如实向甲方陈述自己的即往病史。甲方如发现乙方患有传染性疾病或精神类疾病，乙方必须离寓或通知丙方将乙方领回，如果丙方拒绝领回乙方，甲方有权将乙方送回交丙方，由此产生的费用及后果由乙方和丙方共同承担。
二、入住期限
第五条 本协议的期限为 年(月)，自乙方入住之日起计算。
第六条 合同到期时，如果乙方不愿继续居住或者丙方不愿继续担保，乙方或丙方应提前一个月通知甲方。乙方向甲方交清各项费用后，办理出寓手续。如果乙方愿意继续居住，丙方愿意继续提供担保的，三方再续签协议时间。
三、服务内容及收费标准
第七条 甲方向乙方提供居住、餐饮、护理、卫生保健等服务。甲方按照物价部门核准的价格向乙方或丙方收取上述费用，如遇价格变动，甲方应及时通知乙方和丙方。
第八条 乙方在入住期间，甲方根据乙方的身体状况、自理能力等因素，确定乙方的护理等级，乙方按照不同的护理等级向甲方交纳费用。如需调整护理等级，甲方向乙方或丙方说明调整的理由。并通知乙方或丙方按新的护理等级交费。如果乙方或丙方不同意调整护理等级，甲方有权解除合同或者按原护理等级提供护理，因此发生的不利后果，由乙方和丙方承担。
第九条 乙方在入住期间的一般疾病由甲方安排治疗，费用由乙方承担。如遇重病、急病需住院治疗的，甲方负责将乙方送往医院，同时通知丙方，丙方应立即到场。住院医疗费用及一切实际费用由丙方承担。乙方住院期间，甲方不负责护理。
第十条 乙方的床位费、护理费、伙食费按月计算，不足半个月的按半个月计算，超过半个月不足一个月的，按一个月计算。
第十一条 有下列情形的，甲方可以向乙方退回部分费用：
1.乙方外出住院，护理费、伙食费甲方根据乙方当月实际居住的天数扣除后退还给乙方，但当月的床位费不退。
2.乙方外出探亲超过10天以上的，甲方只退伙食费。
第十二条 乙方或丙方在每月30日前交清下月费用。乙方不得无故拖欠费用，否则甲方将从乙方交纳的押金中直接扣除。
四、三方权利义务
甲方的基本权利义务
第十三条 甲方应当按质按量做好各项管理和服务工作，保障乙方在入住期间的安全。
第十四条 乙方在入住期间，因甲方管理、服务不当造成乙方伤亡的，甲方承担相应的责任。
第十五条 乙方在入住期间，如因意外事件或自身疾病、自我残害、外出走失，发生伤亡，甲方不承担任何责任。丙方应当及时处理善后事宜。甲方与丙方在处理善后事宜时，不能达成一致意见，就诉诸法院处理。
乙方的基本权利和义务
第十六条遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。
第十七条 遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。
第十八条 及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。
第十九条 应爱护公寓内的物品和设施，如有损坏，按价赔偿。
第二十条乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同，乙方在外出期间所造成一切病情及事故，甲方不承担任何责任。
第二十一条 家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。
丙方义务
第二十二条 丙方应保证至少 星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金 元。
第二十三条丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。
第二十四条丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。
第二十五条 丙方有协助甲方照料乙方的义务。乙方在入住期间遇有思想、生活、医疗等方面问题需丙方协助时，丙方应及时协助甲方处理，不得无故推托。
第二十六条 丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。
第二十七条 丙方对乙方原因造成的损害以及乙方无力支付甲方的费用负有连带责任。
三方安全义务
第二十八条 乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任;
第二十九条 在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任;
第三十条 未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。
第三十一条乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：
1.在房间内保管贵重物品;
2.会见可能有纠纷的客人;
3.认为自身安全受到他人威胁;
4.对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果;
5.服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;
6.对于某种器材或设备的使用方法不明;
第三十二条 甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意;
第三十三条 甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责;
第三十四条 乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排;
第三十五条 在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任;
第三十六条 乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。
第三十七条 非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。
第三十八条乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。
五、合同的解除
第三十九条 有下列情形的，甲、乙、丙三方可以协商解除合同：
1.乙方因病住院或者其他原因，超过 2个月不在公寓居住的;
2.其他可以协商解除的情形。
第四十条 有下列情形的，甲方可以单方解除合同：
1.乙方或者丙方无故拖欠费用达 2 月的;
2.乙方严重违反公寓的规章制度的;
3.乙方私自外出超过10日的;
4.乙方或者丙方无理取闹，给甲方工作造成严重影响的;
5.丙方不履行协助义务，经催告仍不履行的;
6.丙方经济状况恶化，丧失担保能力、丧失行为能力或者被限制人身自由的，甲方通知乙方更换担保人，乙方拒不更换的。
第四十一条 有下列情形的，乙方或丙方有权单方解除合同：
1.甲方不按约定向乙方提供服务的;
2.因甲方管理、服务不当，造成乙方伤亡的。
第四十二条 甲、乙、丙三方解除合同时，乙方和丙方必须结清乙方入住期间的费用。
六、其他
第四十三条若休养人(乙方)病故，甲方通知丙方立即将其遗体送往殡仪馆。在公寓停留期间不得焚烧纸品，不得鸣放烟花爆竹及从事各种吊唁活动，违者按有关规定处理，或给公寓其他老人造伤害的，应承担相应责任。
第四十四条 各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。
第四十五条 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各持一份，本协议中未尽事宜由三方协商解决。
甲方(盖章)： 乙方(签字)： 丙方(签字)：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
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