20__年我院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政策，以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
一、医疗质量及安全管理。
(一)严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理。
医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊__人次，同比增长__%，住院__人次，同比增长__%，床位使用率__%，各类手术__台次，同比增长__%。住院治愈好转率__%，抢救各类危重病人__人次，抢救成功率__%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计__人次。全县慢性病体检__人次，残疾人体检__人次。
(二)优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。
我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度;积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。
(三)开展了病历书写质量评比活动。
按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。住院病历甲级病历率__%，无丙级病历。
(四)强化了医院感染管理。
按照《医院感染管理办法》和二级中医医院评审标准(20__年版)相关要求，制定了各种应急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。制定了《医院感染管理手册》、《科室医院感染质量自查本》，成立了院感质控委员会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医疗废物处理率为__%，医院感染率为__%，全年开展现患率__次，实查率为__%，开展生物监测__份，合格率__%，每季度进行院感相关知识培训__次，参学率__%，全年__次院感理论知识考试，合格率__%,全年无大型院内感染发生。
(五)加强急诊、急救工作。
成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急救基本技能训练，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。
(六)加强临床输血管理工作。
加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》及《医疗用血管理办法》等制度，严格执行输血技术操作规程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血感染方案。全年输血__人次，输血量__毫升，成份输血100%，无违规用血和输血差错事故发生。
(七)加强了临床检验质量控制工作。
根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;提供了24小时急诊检验服务，满足了临床需要;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。
(八)、传染病管理工作。
按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病__例，死亡病例__例，无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。
(九)加强医师定期考核。
按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。20__年对__名执业医师、助理医师进行考核，全部合格。
(十)临床路径管理。
针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理规定，并牵头制定了__个试点专业，__个试点病种的临床路径实施方案，全年进入路径__例，入组率__%，变异__例，退出路径数__例，临床路径例数占全部出院病例数比例__%.平均住院日__天。
(十一)中医药指导工作。
在县医学会的协助下，举办了__次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，培训乡村医生共计__人，教学__学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好病”的实惠。
二、护理质量及安全管理。
护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。坚持每月护士长例会;每季度护理质量管理会议;护理不良事件分析讨论专题会;护理、医疗、后勤多部门协调会等，严格按工作计划完成重点工作，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度，坚持每季度查房和疑难病例讨论工作。
继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住院病人满意度为__%。全年完成业务指标：抢救危重病人__人次，抢救成功率__%，住院病人数__人次，门诊观察病人__人次，静脉输液__人次，输血__人次，静脉推注__人次，肌肉注射及各类皮试__人次，导尿__人次，口腔护理__人次，洗胃__人次，氧气吸入__人次，超声雾化__人次，手术台次__台次，中医护理(拔火罐、艾灸条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、tdp等)__人次。护理文书书写合格率__%，急救物品完好率__%，常规器械消毒灭菌合格率__%，褥疮发生次数为__，病人满意率为__%。
三、后勤及安全管理。
以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供保障。
四、医疗质量安全事件管理。
开展全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，全年共上报__件。全年无医疗事故发生。全年无医疗纠纷。
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