尊敬的老师：
本人因_____，请假_____天，从__月___日起至___月_____日止。本人承诺：我已在请假前将日程告知父母，保证严格遵守日程安排，在外注意安全，遵守法纪，按时返校。逾期请按校纪校规处理，望老师批准。
学生(班级、姓名)：
年 月 日
联系电话：
紧急情况联系方式：
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