____小贷公司：
兹委托为本股东代理人，出席本公司____________年___________月___________日举行的__年(半)度股东会会议(__年第__次临时股东会会议)，代理本股东就下列会议事项行使本股东所委托表示的权利与意见。
1、____议案□1承认□2反对□3弃权
2、____议案□1承认□2反对□3弃权
(如因故改期开会本委托书仍属有效)(选择适用)
此致
股东(盖原留印章)：
法定代表人(签字)：
受托代理人姓名(签字)：
受托代理人身份证号码：
日期：
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