(单位或部门名称):
兹委托(身份证号码:)负责办理工作(事宜),请予以办理，(或请将(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关.
特此申明!
授权有限期:X年XX月X日-X年XX月XX日
委托人：(身份证号：)(亲笔签字)
被委托人：(身份证号：)(亲笔签字)
单位名称: 公章
X年XX月XX日
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