尊敬的领导：
案由：工伤待遇争议
申请人：，男，19xx年X月XX日生，汉族。
工作单位：X省X公司。用工性质：聘任制。
住址：XX省XX县X镇。
被申请人：XX省X公司
地址：XX省X县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月；
2、一次性就业补助金3000元×9月；
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
略
此致
和顺县劳动仲裁委员会
申请人（签名）：吉军军
20xx年X月25日
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