在每年发生的小学生安全事故中，溺水和交通是危害农村小学生生命安全主要杀手之一。每年都时有发生中小学生因私自骑摩托车、自行车或搭乘不符合安全规范的车辆造成学生死亡的事故。随着夏季的来临，常发现小学生有私自到野外山塘水库游泳戏水的现象，且缺乏自我防范能力。为了学生的人身安全，结合教育部、自治区、南宁市、西乡塘区下发了防溺水工作要求及各级教育行政部门的交通安全工作要求，我校在已于20xx年4月24日与家长、学生、班主任签订责任状的基础上，为更能警醒家长的监护责任，强化学生的自护意识，尽好学校、班主任的教育责任，学校特再次制定了《防学生溺水和交通事故等安全工作责任状》。请家长协助学校共同加强对学生的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生安全工作。
一、预防溺水事故发生。学生不得挑头组织或私自到江河、池塘、沼泽、沟渠、水库、野外蕉地(地头水柜)等玩耍和游泳。不得借用各种器具当船来划水，不到河边捉鱼，钓虾等。
二、上学、放学途中不准私自或结伴下水游泳、戏水、摸鱼、洗澡，更不能到不熟悉的蕉地深池、深沟或水情险恶的地方游泳、戏水、摸鱼、洗澡。
三、牢记防溺水“六不准”要求。外出游泳必须有家长陪同，并到有救生员看管的游泳场游泳。在游泳入水前要做好充分的准备活动，睡眠不足，身体过于疲劳，或情绪激动，都不宜游泳;游泳时不要冒险跳水，要遵守游泳池规则。
四、一旦发现有人溺水，应及时就近呼救，让成年人来救助，不提倡未成年人下水救人，不会游泳的未成年学生切不可盲目下水施救。
五、上学、放学途中宜尽量结伴而行，方便路远的相互照应，并按时回家。
六、学校禁止任何车辆进入校内接送学生，家长可校门外接送子女。家长不能租请社会上不合法或有安全隐患车辆接送子女。
七、家长在节假日和放学后加强对自己子女的监管工作，不在道路上玩耍、嬉闹，发动广大村(居)民发现学生有不遵守交通规则的现象，随时劝导、制止。
八、学生要提高交通安全意识。严格遵守交通法规，自觉避让机动车辆，拒乘非法营运车辆、超载车辆。12周岁以下学生不准骑自行车，16周岁以下学生禁止骑电动车。严禁小学生驾驶摩托车，教育学生不乘坐拼装的、报废的或无牌照或超速超载的危险车辆。
九、家长除重点配合学校做好防溺水、防交通事故外，还应根据学生校外生活、活动情况，加强用火、用电、用煤气、食品安全、传染疾病、防拐、防骗、运动损伤等安全教育，学生也要主动配合学习、遵守。
十、学校设立举报电话(门卫：3358054 办公室：3358667)，鼓励学生、家长积极举报，互相监督。
孩子生命高于一切!“生命只有一次，安全伴君一生”。学校希望每一位家长提高认识，尽到第一监护人的责任和义务，加强对子女的监管力度。家长可以陪同子女进行简单的游泳训练和救护技能的训练，切实提高自己子女的自护自救能力，积极配合学校做好对学生的安全教育工作，让孩子平安、健康、快乐成长。
本责任状一式二份，学生、家长、班主任签字后，家长留存一份，班主任留存一份。
班 级： 班主任(签字)：
学生姓名： 家 长(签字)：
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