本《设施清单》为(甲方) 同(乙方) 所签订的编号为房屋租赁合同的附件。
甲方向乙方提供以下设施、设备：
一、燃气管道 [ ] 煤气罐 [ ]
二、暖气管道 [ ]
三、热水管道 [ ]
四、燃气热水器 [ ] 型号：
电热水器 [ ] 型号：
五、空调 [ ] 型号及数量：
六、家具 [ ] 型号及数量：
七、电器 [ ] 型号及数量：
八、水表现数： 电表现数： 燃气表现数：
九、装修状况：
十、其它设施、设备：
甲方： 乙方：
签约日期： 年 月 日
签约地点：
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