_________单位：
本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托 _______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人（签名或盖章）： 被委托人（签名）：
委托人号： 受托人号：
委托人：
_年_月_日
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