委托人（本案被告人）：________，男，________年__月____日生，家住____省____县______街______号。公民身份证号码：________________。电话：______________________ 。
受委托人：______，男，________年____月____日生。工作单位：_______，职务：______。住址：______省______市______路____号____大厦11楼。电话：13____________。
现委托受委托人在______与被告人______在________合同纠纷一案中，作为被告人的'诉讼代理人。
诉讼代理人____的代理权限为：全权代理（包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求）
受托人：
委托人：（签名）
________年__月__日
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