经学生本人申请，学生家长同意，学生所在系审核，批准班同学到进行为期周的分散实习。为明确责任、避免纠纷，经学生所在系、学生本人及家长共同协商，三方自愿达成如下承诺：
第一条学生本人及家长保证所提交的《学生自主分散实习申请表》中，学生信息、实习单位信息、实习内容安排等三栏所填写信息真实可靠，并保证在上述单位分散实习。如有不实，本人愿意承担一切后果。
第二条学生本人保证在分散实习期间，按《辽宁科技学院大学生手册》的若干规定严格规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的.作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。认真实习，安全生产。不从事与顶岗实习工作无关，有损学校形象的活动。
第三条学生本人、学生家长承诺对学生本人在分散实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任，并与学院或本系无关。
第四条学生本人保证在分散实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及班主任（辅导员）保持联系。不论何种原因，一旦中止分散实习，保证及时返校办理相关手续。保证按时返校参加毕业实践考核或毕业前重考。
第五条学院建议学生本人购买分散实习期间人身意外伤害保险。
第六条本承诺书有学生本人、学生家长签字同意及学生所在系盖章后方可生效；
第七条本承诺书一式两份，学生所在系及学生本人各执一份（家长本人不能来校签字的，须附其同意以上条款的证明材料，并有家长签字）。
学生本人（签字）：年月日
学生家长（签字）：年月日
学生所在系（盖章）：年月日
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