江区(河池市)医保所:
本人 ,男/女,现年 岁,是金城江区(详细地址)居民(低保户), 20xx年 月 日 因 (意外伤害简要情况) ,诊断为 在河池市第三人民医院住院治疗,现申请按基本医疗疾病报销住院费用,望批准。
此致
敬礼
申请人:
年 月 日
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