纳税人名称：
报送时间：年月日
纳税人（公章）：
法人代表签章：
经办人：
填写说明：
1、本文书适用于纳税人对纳税义务执行情况进行自查时填用。
2、纳税人名称：填写税务登记证上的纳税人名称。
3、纳税人识别号：填写税务登记证上的纳税人识别号。
4、法人代表：填写法人代表名称。
5、办税人员：填写办税人员名称。
6、自查类型：专项检查自查。
7、自查情况报告：填写自查情况，可以添加附页。
8、企业基本情况：包括位置、土地面积、工商注册日期、单位性质、注册类型、核算形式、经营范围、注册资本、检查年度销售收入、利润、资产及职工人数等。
9、历年纳税情况、历年税务检查情况指最近五年来的情况。
10、查应补税情况：填写自查应补税情况。主要包括：税种名称、征收品目、自查补缴税款所属期限、应补缴税款的金额。
11、帐记录：填写自查问题帐簿调整情况。
12、此报告一式三份，税务机关两份，纳税人留存一份。
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