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债务调解协议书

2023-12-21 来源:个人技术集锦

  甲方:

  乙方:

  纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1、由哈_______承担所有的医疗费用_________元;

  2、刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

  履行协议的方式、地点、期限:

  1、本协议签定之时,由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;

  2、在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

  本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

  当事人(签名)________

  调解员(签名)________

  _______年____月_____日

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