委托人：
身份证号码：
被委托人：
身份证号码：
因个人原因，不能亲自到相关部门和工作机构按程序申请办理，现特委托单位同事汪莉君(身份证：)代为办理，被委托人自愿接受该委托。为此，委托人申明如下：
一、本委托人在申请表中所述本人及配偶婚育情况以及所提供相关材料全部属实，且无重要情况遗漏。
二、本委托人自愿委托被委托人代为办X证件。
三、委托人保证以上所述全部属实，且为真实意思表示，如有不实，愿意承担相应法律后果。
委托人： （签字盖印）
被委托人：（签字盖印）
_______年_______ 月_______ 日
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