委托人姓名：
年龄：
身份证号码：
住址及联系方式：
受托人姓名：
工作单位：
现委托上述受托人作为我方委托代理人参与道路交通事故一案处理工作。
代理人：的代理事项及权限为：全权委托
委托人（签名）：
受托人（签名）：
日期：
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