坐落于____________村南坊村民小组的土地，用地面积17000平方米(具体见签章认可的红线图)，原用途为耕地、渔塘等，现申请用途为工业用地。该土地权属属于____________村南坊村民小组，现____________村南坊村民小组经集体讨论，同意将该地调拨给____________村村民委员会作工业用地，以后该地的土地所有权和使用权归属____________村村民委员会，特此证明。
村民小组(盖章)：_________________
组长签名：_________________
__________年__________月__________日
村民委员会(盖章)：_________________
主任签名：________________
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