原告：______________，……。
被告：______________，……。
(以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
……(写明当事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。
本院经审查认为，_________________(写明依职权采取诉讼保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款规定，裁定如下：_________________(写明保全措施)。
案件申请费_________________元，由_________________负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。
本裁定立即开始执行。
如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员_______________
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款制定，供人民法院在诉讼过程中，依职权采取保全措施用。
2.本裁定书案号用诉讼案件的类型代字。
3.独任审判的，裁定书署独任审判员的姓名。
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