X学院：
___ (学生本人姓名)系 省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，200x年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。
特此证明。
经办人：________签字)
____村民委员会(居民委员会) (盖章)
20xx年xx月xx日
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