学生姓名 出生日期 户籍所在地(详细到村、队、组) □城镇户口 家庭月收入 元 收入来源 □农村户口 家庭年收入 元 家庭月均收入 元
家里土地 亩 是否出租土地 □是 □否 种植作物 其他收入来源
家庭人口共 人 家庭人均月收入 元
家庭成员重大疾病/残疾情况 其它要说明的问题
证明单位(盖章)
年 月 日
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